为进一步构建因病致贫返贫防范长效机制，夯实困难群众基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度综合保障水平，上城区印发《杭州市上城区困难家庭医疗费用负担封顶制实施方案》（以下简称《实施方案》），自2024年4月8日起实施。

主要内容

《实施方案》明确“尽力而为、量力而行”原则，通过主动发起困难人员监测预警、加强医药服务有效监管、建立暖心基金兜底帮扶等三项管理制度，全面构筑因病致贫返贫防线，有效减轻困难群众医疗费用负担。

保障对象

将持有效期内我区民政部门核发的《特困人员救助供养证》《最低生活保障家庭证》《最低生活保障边缘家庭证》的我市基本医疗保险参保人员或家庭（以下统称困难群众）纳入保障范围。

保障范围

困难群众在定点医药机构就医购药发生的经基本医疗保险、大病保险、医疗救助、政策性商业保险结算并享受各类医疗补助后由个人承担的合理医疗费用。合理医疗费用原则上以医保结算系统中的数据为准，实施负面清单管理，并根据实际运行情况动态调整。

保障标准

以我区民政部门认定的社会救助家庭为单位，对其上年度承担的合理医疗费用超过以下标准的部分给予100%兜底保障：特困人员5000元、低保家庭3万元、低边家庭5万元。

政策问答

《实施方案》的出台背景是什么？

《实施意见》的出台，一方面是贯彻落实省市构建因病致贫返贫防范长效机制文件中“强化综合保障兜底机制，多渠道筹集建立医保暖心无忧专项基金，探索家庭和个人医疗费用负担封顶”的要求；另一方面，是构筑因病致贫返贫防线的需要。虽然杭州市居民的医疗保障水平居全国全省前列，但部分困难家庭医疗费用负担，特别是自费费用负担仍然较重。新出台的政策目的是进一步提高困难群众医疗费用综合保障水平，为防范困难群众因病致贫返贫增加一道防线。

关于“合理医疗费用”《实施方案》是如何规定的？

建立困难家庭医疗费用负担封顶制度主要是为了保障困难群众看病就医的基本需求，例如整形、美容、高档特需病房等非疾病治疗必需的费用不予纳入保障范围。坚持“尽力而为、量力而行”原则，对纳入封顶制帮扶范围的医疗费用实行负面清单管理，确保困难群众待遇保障的合理必须性。

困难群众如何申请封顶制保障？

经困难群众授权同意，封顶制帮扶由负责暖心基金管理的公益性群众团体或社会组织联合医保部门发起，根据医保结算系统中的医疗费用信息，通过数字赋能将多部门关于困难群众医疗费用救助、援助、补助数据依次进行扣减后，由公益性群众团体或社会组织对符合条件的医疗费用进行审核，并按规定将款项拨付给困难群众，群众无需提供任何材料。

暖心基金如何筹建？

暖心基金根据属地困难群众人数及医疗费用发生情况筹建，通过财政补助、社会捐赠等方式多渠道募集基金，其中财政资金补助占比原则上不超过三分之一。工作领导小组将积极引导惠民型商业补充医疗保险承保公司参与暖心基金建设，更好承担社会责任，同时鼓励社会力量积极参与防贫共富工作。